BS. Phạm Nam Việt

MỞ ĐẦU

Nữ hóa tuyến vú (gynecomastia, gynaecomastia) là sự tăng sản quá mức không do khối u của mô tuyến vú ở nam giới. Nữ hóa tuyến vú (NHTV) là một tình trạng lâm sàng thường gặp (hình 1), thường là ở hai bên, đều hoặc không đều, và có thể là một bên[1].

Cần phân biệt NHTV với một số trường hợp gọi là NHTV giả (pseudogynecomastia) do đọng mỡ ở vùng vú, do viêm, u lành hoặc ung thư[1,2,3].

NHTV thường gặp hơn so với ung thư vú ở nam giới. Không có mối liên hệ giữa hai loại bệnh này[1,2].

Đa số trường hợp NHTV là sinh lý và thường tự hết trong vòng 1-2 năm, nhưng có một số trường hợp NHTV bệnh lý, NHTV triệu chứng của bệnh căn bản nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị[1,4,5,6].

GIẢI PHẪU BỆNH

Mô vú ở nam giới bình thường được cấu tạo bởi 1-2 ống dẫn sữa, ít chia nhánh và không có túi tuyến. Các ống dẫn được cấu tạo bởi hai lớp liên bào trụ và được bao bọc bởi một mô liên kết lỏng lẻo[1,2].

Trong NHTV, sự tăng sản tuyến vú nam giới do[1,2]:

Sự quá phát của ống dẫn sữa: tăng về số lượng, kích thước và độ dài, nhưng không có thành lập tế bào chế tiết thực sự. Có thể có chất chế tiết từ ống dẫn. Chất này có thể chảy ra tự nhiên hoặc do sờ nắn vào tuyến vú, nhưng không phải là sữa non hay sữa.
Sự quá phát của mô đệm: hay gặp và quan trọng hơn, là nguyên nhân chủ yếu làm tăng khối lượng vú, các mạch máu tăng, nguyên bào sợi tăng, lắng đọng chất keo, thoái hóa trong tăng.
Nếu NHTV bị trên một năm, mô đệm dày hơn, thoái hóa trong nhiều hơn làm thành thể xơ. Lúc này vú khó có thể trở lại cấu tạo bình thường[1,2,3,4,6].

SINH LÝ BỆNH

Nhiều hormon tác động đến sự phát triển của mô tuyến vú[2,7]:

Estrogen: làm phát triển các ống dẫn sữa, tăng sinh mô sợi quanh ống và tăng sinh mạch máu.
Progesteron: ức chế sự phát triển các ống dẫn sữa và làm các túi tuyến lớn thêm.
Các hormon khác như GH, hormon tuyến giáp có tác dụng hỗ trợ.
Prolactin: làm tiết sữa. Sự hiện diện quá mức của prolactin đôi khi đi đôi với NHTV, nhưng hiện vẫn chưa rõ sự tăng quá mức prolactin là nguyên nhân gây NHTV hay chỉ là dấu hiệu của sự mất thăng bằng các hormon sinh dục.
Androgen: có vai trò quan trọng. Các androgen kìm hãm sự tiết các gonadotropin, và kháng estrogen tại mô đích. Ngoài ra androgen là tiền chất cho sự hình thành estrogen dưới tác động của men aromatase. Ở nam giới estrogen được tạo ra chủ yếu từ sự biến đổi của androgen ở ngoại biên (testosterone và androstenedione) qua hoạt động của men aromatase ở cơ, da và mô mỡ tạo ra estrone và estradiol.
NHTV là do bởi sự gia tăng tỉ lệ estrogen/androgen, hoặc do tăng nồng độ (hay tác dụng) của estrogen hoặc do giảm androgen hoặc thường gặp nhất là thay đổi không cân bằng của cả hai loại. Cũng có thể do tăng nhạy cảm của mô tuyến vú với estrogen hoặc cảm thụ với androgen bị giảm[1,2,4,6,7].

TẦN SUẤT

NHTV chiếm 65% bệnh lý của vú ở nam giới[2].

NHTV thường gặp nhiều ở ba độ tuổi: trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và lớn tuổi[1]:

Khoảng 60-90% trẻ sơ sinh bị NHTV thoáng qua do estrogen từ người mẹ qua nhau thai.
Ở tuổi dậy thì, có thể tới 75% trẻ nam bị NHTV, thường thoáng qua và tự khỏi trong vòng 18 tháng, ít gặp sau 17 tuổi. Trong một số ít trường hợp sự tăng khối lượng vú là đáng kể và gây ra các rối loạn tâm lý.
Từ 50-80 tuổi.
Theo nhiều thống kê, tỉ lệ theo căn nguyên những bệnh nhân bị NHTV đến khám bệnh là[1]:

Vô căn: 25%
Sau dậy thì: 25%
Do thuốc: 10-20%
Xơ gan hoặc suy dinh dưỡng: 8%
Suy tuyến sinh dục nguyên phát: 8%
Bướu tinh hoàn: 3%
Suy tuyến sinh dục thứ phát: 2%
Cường giáp: 1,5%
Suy thận mạn: 1%
NGUYÊN NHÂN

NHTV có thể sinh lý hoặc bệnh lý:

NHTV sinh lý: gặp ở trẻ nam sơ sinh, tuổi dậy thì và lớn tuổi.
NHTV bệnh lý[1,2,4,6,7,8]:
Vô căn
Những tình trạng bệnh lý làm giảm sản xuất và hoặc giảm hoạt tính của androgen:
- Hội chứng Klinefelter

- Không tinh hoàn bẩm sinh

- Chấn thương tinh hoàn

- Xoắn tinh hoàn

- Viêm tinh hoàn do virus

- Hội chứng Kallmann

- U tuyến yên

- Những bệnh lý ác tính làm tăng hCG (ví dụ: ung thư phổi tế bào lớn, ung thư dạ dày, ung thư tế bào thận, ung thư gan...)

- Suy thận

- Cường giáp

- Suy dinh dưỡng

- Hội chứng không nhạy cảm androgen

- Hội chứng giảm 5 alpha-reductase

Những tình trạng bệnh lý làm tăng sản xuất và hoặc tăng hoạt tính của estrogen: có thể xảy ra tại tinh hoàn hoặc ngoại biên:
- Tại tinh hoàn: do bởi u tinh hoàn hoặc do sự sản xuất hCG do bởi ung thư phổi, thận, đường tiêu hóa và u tế bào mầm ngoài cơ quan sinh dục.

- Do biến đổi ở ngoại biên: có thể do bởi sự tăng hoạt động của men aromatase trong các bệnh gan mạn, suy dinh dưỡng, cường giáp, bướu tuyến thượng thận và NHTV mang tính gia đình.

Nhiều loại thuốc gây NHTV:
- Estrogen hoặc thuốc có hoạt tính giống estrogen như diethylstilbestrol, digitalis, phytoestrogens, các loại thức ăn chứa estrogen và các loại mỹ phẩm chứa estrogen.

- Những thuốc làm tăng tổng hợp estrogen như gonadotropin, phenytoin và testosteron ngoại sinh.

- Những thuốc ức chế tổng hợp hoặc làm giảm hoạt tính của testosteron như ketoconazole, metronidazole, cisplatin, spironolactone, cimetidine, flutamide, finasteride và etomidate.

- Những thuốc tác động chưa rõ cơ chế như isonicotinic, acid hydrazide, methyldopa, busulfan, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, diazepam, penicillamine, omeprazole, phenothiazines, thuốc ức chế canxi, thuốc ức chế men chuyển, rượu, dẫn xuất morphin.

CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sử: 

Cần hỏi bệnh sử kỹ lưỡng để tìm nguyên nhân của NHTV[1,2,4,6,7].

Chú ý độ tuổi khởi phát và thời gian bị kéo dài bao lâu.
Hỏi về sự thay đổi kích thước vú gần đây, có đau ở vú không, có sự hiện diện dịch tiết ở núm vú không.
Hỏi về tiền căn bị quai bị, chấn thương tinh hoàn, nghiện rượu và các thuốc đã và đang dùng.
Chú ý bệnh sử gia đình bị NHTV.
Hỏi về bệnh sử rối loạn tình dục, vô sinh, suy tuyến sinh dục (rối loạn cương, giảm ham muốn, giảm sức cơ).
2. Khám lâm sàng:

NHTV có thể một bên, hai bên đều hay không đều, thường gặp là hai bên không đều.

Khám kỹ lưỡng hai vú, chú ý kích thước và độ chắc của chúng. Đồng thời xác định có sự tiết dịch ở núm vú không, có hạch ở nách không.
Khám xác định NHTV[1] (phân biệt với NHTV giả do đọng mỡ ở vú, do viêm, u lành hoặc ung thư) bằng cách cho bệnh nhân nằm ngữa, dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp mô tuyến vú và di chuyển nhẹ nhàng về phía núm vú. Nếu có NHTV sẽ có một khối mô chắc, di động, đồng tâm, nằm giữa mô bên dưới và núm vú
Khám hai tinh hoàn, chú ý kích thước và độ chắc. Tìm xem có u tinh hoàn, tinh hoàn ẩn không.
Chú ý những dấu hiệu nữ hóa.
Tìm các dấu hiệu bệnh gan mạn, bệnh lý tuyến giáp, bệnh thận.
3. Cận lâm sàng:

Nếu chẩn đoán là NHTV sinh lý thì không cần làm thêm cận lâm sàng gì. Bệnh nhân cần được đánh giá lại sau 6 tháng[6].
Các cận lâm sàng thăm dò tùy vào hướng chẩn đoán nguyên nhân.
Cần làm thêm các cận lâm sàng thăm dò khi[1,4,6]:
Mô vú lớn hơn 4 cm.
Đau, khởi phát gần đây, đang tiến triển hoặc không rõ thời gian bị bao lâu.
Có dấu hiệu của ác tính.
Thông thường các xét nghiệm cần làm là: định lượng testosteron, estradiol, FSH, LH, Prolactin, hCG huyết tương[1,4].
Xét nghiệm về chức năng gan, thận.
TSH và thyroxin tự do nếu nghi ngờ cường giáp.
Chụp nhũ ảnh khi nghi ngờ khối u ác tính, có thể làm sinh thiết nếu cần thiết.
Chụp X quang phổi để không bỏ sót các trường hợp u phổi.
Siêu âm tinh hoàn khi nghi ngờ có u tinh hoàn hoặc suy tuyến sinh dục.

ĐIỀU TRỊ
Ngoài  việc cần điều trị nguyên nhân nếu có, hầu hết các trường hợp NHTV không cần điều trị gì thêm.

NHTV sinh lý không cần điều trị. Khoảng 90% NHTV ở tuổi dậy thì tự hết trong vòng vài tuần cho đến 3 năm. Tuy nhiên nếu mô tuyến vú tăng sản lớn hơn 4 cm thì thường không trở về kích thước bình thường[5,6].

Chỉ định điều trị chuyên biệt cho phần mô tuyến vú tăng sản nếu gây đau nhiều, hoặc gây mặc cảm tâm lý và trở ngại trong sinh hoạt. Gồm có điều trị nội khoa và ngoại khoa[1,3,5,8]:

Điều trị nội khoa:
Thường ít kết quả.
Chủ yếu chỉ có tác dụng nếu được tiến hành sớm, trước 12 tháng, lúc mô tuyến còn đang tăng sinh, chưa bị thoái hóa trong và xơ hoá nhiều.
Vì nhiều trường hợp NHTV tự hết dần nên khó đánh giá hiệu quả thực sự của điều trị.
Các thuốc thường được sử dụng là:
- Thuốc kháng estrogen: clomiphene, tamoxifen.

- Dẫn xuất testosteron: danazol.

- Thuốc ức chế men aromatase: testolacton.

2. Điều trị ngoại khoa:

Khi mô vú quá lớn, khi điều trị nội khoa thất bại thì điều trị phẫu thuật để lấy đi mô tuyến vú.
Ngoài ra còn có chỉ định cho lý do thẩm mỹ. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med. Feb 18 1993;328(7):490-5.
Braunstein GD. Aromatase and gynecomastia. Endocrine-related cancer. 1999, 6, 315-324.
Colombo-Benkmann M, Buse B, Stern J et al. Indications for and results of surgical therapy for male gynecomastia. Am J Surg. 1999;178:60-63.
Daniels IR, Layer GT. Gynaecomastia. Eur J Surg. 2001 Dec;167(12):885-92.
Daniels IR, Layer GT. How should gynaecomastia be managed? ANZ J Surg. 2003 Apr;73(4)213-6.
Einav BR, Philip M, Aurbach KY et al. Prepubertal gynaecomastia: aetiology, course and outcome. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jul;61(1):55-60.
Henley DV, Lipson N, Korach KS et al. Prepubertal gynecomastia lined to lavender and tea tree oils. N Engl J Med 2007;356:479-85.
Mauras N. Treatment of adolescents with gynecomastia. J Pediatr. Apr 2005;146(4):576-577.